近年来，随着我国医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险制度的作用日益增强，参保面不断扩大，纳入医疗保障范围的人越来越多，由原来的城镇职工向灵活从业人员、国有困难企业退休人员、城镇居民等多元化的参保群体转变。与此同时，医疗服务管理的困难和问题日趋凸现，医疗服务管理的水平和成效直接关联医疗保险基金所面临的各种风险。医保服务监督管理作为保证参保人员基本医疗需求、减少医疗资源浪费、控制医疗费用不合理增长的重要手段，是医疗保障体系建设不可或缺的一个方面，也是医疗保障体系完善和可持续发展的重要保证。

　　一、医保服务监管存在的主要问题及原因分析

　　当前，医保服务监督管理的主要问题是存在“三难”：

　　1、定点医疗机构过度医疗监控难。过度医疗的临床表现形式多种多样：大处方、过度检查、过度治疗、过度用药、诱导消费等。主要原因有四个方面：一是医院、医生的收入与诊疗服务、药品销售收入呈正相关关系。多年来，由于我国医疗体制改革的不完善，政府对卫生系统投入不足、医疗服务定价整体偏低，医疗机构又缺乏有效的补偿机制，在这种情况下，要赢利和维持正常的生存与发展，“以药养医、以药补医”和超标准治疗、超范围检查、开大处方成为医疗机构增加收入和创收的主要形式。在经济利益的驱使下，医务人员在执行医疗保险政策和自身利益的选择中，很自然地以个人经济利益为重。又由于医疗消费过程中，医疗机构作为医疗服务的提供方，处于相对的垄断地位，因此，在参保人员就诊时，医疗服务机构的医保办在检验住院手续时把关不严，不认真履行职责，只是例行公事。而且在医疗服务中滥检查、滥用药、开大处方。如“以药养医”、“冒名顶替”和“挂床”等；对头痛感冒小病大治，动不动就做一些不必要的高、新、精项目检查，以增加经济收入。二是医疗高科技的快速发展与应用，客观上诱导患者医疗需求。随着医学不断发展，新技术、新仪器、新设备和新药品进入医院，绝大多数享受医保的患者对医生开出的检查单，特别是一些专业性很强的检查项目，以及医生推荐的许多治疗药物包括贵重药品和新特药，其是否合理与必需，根本无法判断，医务人员一般能用拍片的建议用CT，简单的头痛就建议做化验、做CT检查，一点不舒服就建议核磁共振，能用青霉素的用头孢等，导致医院过度消费，医保患者的总住院费用不断上升。三是参保人员的不合理医疗需求，也导致医疗服务机构不规范服务行为发生。由于参保人员缺乏医学知识和缺少正确的引导，容易产生盲目消费等不合理医疗需求，对“因病治疗、对症开方、合理用药”没有正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和用药要求，片面地认为检查越全面、用药越昂贵、价格越高就越保险。另外有的参保人员受到原“公费医疗”的影响，缺乏医疗节约意识，存在“一人生病，全家吃药”的现象。四是医保监控力量有限，无法对医院实施实时监管。由于医疗保障体系建设在制度设计、政策措施等方面还存在这诸多不完善的地方，缺乏更加主动有效的监管机制，直接影响着监管的效力和医保基金的运作效能。同时，随着医改的不断深入，监管工作面临的矛盾更加突出，一方面，参保面不断扩大，人数迅速增加，而医保监管人员非常有限；另一方面，面对临床实践中纷繁的病种，面对定点医疗机构不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。这些矛盾形成了监管工作的瓶颈，不可避免的制约着监管效率，致使违规行为得逞，难免医保基金流失。

　　2、参保患者异地就医管理难。随着医疗保障范围不断扩大，参加医疗保险的人员越来越多，参保对象流动不断加快，流量也不断增加，越来越多的人在异地居住或就业，导致异地就医人数不断增多。异地居住和就业范围广、流动性大、人员比较分散，异地就医就成为各地医疗保险经办机构管理工作又一个重点和难点，也是当前和未来医疗服务管理的一个十分突出的问题。主要表现在以下几个方面：一是执行政策难。目前的医保统筹层次较低，大多是县、市统筹，各统筹地区经济发展水平差距较大，制定的医疗保险政策不同，异地医疗机构不能依照其统筹地的医保制度提供医保服务，也无法在异地就医医院直接实行刷卡结算，导致在异地就医时政策难以执行。二是费用控制难。医保经办机构与异地医疗机构没有签定协议，对其无法管理，医疗机构对异地人员视作自费病人，也缺乏当地医保机构的监管，难免会有过度医疗行为，异地就医疗费用难以控制。三是核实查处难。现在少数参保人员利用异地就医管理的缺陷，采用冒名顶替、弄虚作假等手段，甚至窜通当地医疗机构及其医务人员伪造病史资料，借机虚报医疗费用，谋取私利，而参保地医疗保险经办机构由于人员少，工作量大，工作经费不足，管理成本过高等原因对异地就医人员难以查核。

　　3、医疗保险欺诈行为查处难。随着医疗保险业务的深入拓展，医疗保险欺诈行为越加复杂和隐蔽，管理难度也随之越来越大。医疗欺诈行为是指医疗保险关系主体为了骗取医疗保险基金或违规享受医疗保险待遇，医疗服务需方或供方实施的虚构事实或隐瞒事实真相的欺骗行为。主要表现有：一是定点医疗机构欺诈。如伪造住院病历、虚报、分解住院人次，虚开医疗费用、虚假记帐等。二是医患双方窜通欺诈。如串换药品和诊疗目录、挂床住院、搭车开药、搭车检查、过度医疗服务、分解自费项目、虚假住院、冒名顶替、门诊费用转住院费用等。三是定点药店欺诈。违规刷卡销售生活用品、美容化妆品、刷卡套现等。产生以上欺诈行为的原因主要有以下三个方面：一是处罚欺诈行为法律法规比较抽象、原则，操作性不强。医疗保险作为五大保险中最复杂最难管理的险种，法制建设却比较滞后，目前一切管理依据大都出于各级政府部门的文件和医疗经办机构和定点医疗机构之间签订的协议约定进行管理，在实践中对医疗保险欺诈行为处罚很不利，无法追究有关当事人的法律责任，使医疗保险的强制性、公正性大打折扣。二是医、患道德风险难以规避。医疗机构在补偿机制尚未健全的情况下，往往将医疗服务收入最大化作为其发展目标，将医务人员个人收入与开方挂钩，不严格掌握出入院标准，诱导小病患者入院，使不该住院的人员住院治疗，将没有治愈的住院患者赶出院，采取分解住院，不合理转院等办法加重个人负担和医保基金支出。还有个别医生借助职权特殊的岗位优势，利用患者对医保政策不太了解，被动接受医院提供的检查、用药、化验、治疗等项目。有些参保患者将自己的医保卡交给非参保人员使用；用医保卡刷生活用品、美容保健品等；将不符合门诊报销范围的检查，特别是一些大型检查项目，与医务人员商量，做住院挂床检查，把不该统筹支付的费用变相纳入统筹支付,医患双方都得利。还有大多数参保患者，不论家庭经济状况如何，不愿意去小医院看病住院，即使是些常见病和多发病，也要到高级医院住院等。三是医保稽查队伍建设滞后。经办机构工作人员大多来自不同岗位，对医疗保险政策掌握不全，没有专业的医疗知识，对定点医疗的管理中，存在着监管不力，措施不当等。

　　二、解决医保服务监管“三难”问题的对策建议

　　在当前医疗、医药体制改革相对滞后的环境下，要加强定点医疗机构服务的监控管理，应对医疗保险欺诈行为，做好反欺诈工作，解决异地就医管理等问题，必须做好以下七个方面工作：

　　一是加快医疗保障立法，从法律上给予保障。2011年7月1日正式实施的《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社会保险法），首次对医疗保险的经办管理和基金征缴、管理、支付等作出了规定，并在第十一章（法律责任）第八十七条对医疗机构、药品经营单位以欺诈手段骗取医保基金的，予以处2倍以上5倍以下罚款和解除医疗服务协议，吊销执业资格的处理。社会保险法的这一规定进一步明确了医疗保险的法律地位，首次明确了对骗保行为处罚的法律依据。但这一规定过于原则，在实际工作中可操作性不强，执行中涉及多个部门协调等问题，落实起来难度大。建议由国家和省级层面依据社会保险法对骗保行为处罚进行制度设计，统一处罚措施和办法，做到既有法可依，又有章可循。

　　二是协调推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革。围绕三项改革的总目标，实行三项改革的同步推行。医疗保险制度改革的核心是建立分担机制，医疗机构和药品生产流通体制改革的核心是引入竞争机制。只有三项改革同步协调运行，相互促进，共同发展，才能取得改革的成效。然而目前只是医疗保险改革单兵突进，其他两项改革没有跟上，客观上增加了医疗保险改革难度。因此，必须加大政府对医药卫生的财政投入，合理配置卫生资源，实行医药分开核算、分别管理的制度、增加医疗机构的技术含量收费和服务收费，积极探索“以医养医”的补偿机制，改变医疗机构“以药养医、以药补医”和一切违规行为，规范药品市场和医院采购行为，合理控制医药费用支出。

　　三是建立区域性协作监管机制。尽管全省制定了统一规范的三个目录标准，但由于各统筹地区间的政策差异大，各地基本医疗保险费征缴比例不同、享受待遇不同、药品、诊疗目录和服务设施不尽相同，导致医保管理成本大大增加，也容易引发医、患、保三者之间的矛盾。统一省内医保政策，制定全省统一的结算管理规范和标准，可以确保各统筹地区基本医疗保险支付医疗服务项目范围和标准一致，减少异地就医医疗费用审核报销工作量。建议由国家劳动保障部门制定异地就医统管、协管的业务流程和办法，明确异地协管的具体职责。国家可将异地人员就医纳入各地医疗保险经办机构管理职责范围，各地医保经办机构以协议的方式要求定点医疗机构对异地医保病人按当地医保规定管理，不合理检查费用也按协议管理。同时建立各地医保经办机构之间协查、违规处理反馈机制。目前，应尽快实行实际统筹，逐步实行省级统筹。

　　四是加强对医疗服务机构的协议管理。对审定的定点医疗服务机构要全部签订协议，实行协议管理，加强定点医疗机构的分级管理。协议要细化服务内容、质量等指标，要明确双方责任、权利和义务，对不按照协议提供医疗服务的“两定”机构，实行退出机制，取消定点资格。制定“两定”医疗机构年度考核办法，严格按照考核办法考核，对考核不合格的定点医疗机构进行通报批评，并责令限期整改，对服务优秀的医疗机构，应予以表彰奖励。在审定定点医疗机构时，要严格定点条件，充分考虑备药率、服务能力、规模条件等，按照“方便职工就近就医、购药和促进充分竞争”的原则，将达到条件的各类医疗机构逐步纳入定点范围，增加参保患者选择空间，让定点医疗服务机构在相互竞争中提高服务质量，并获得实惠。

　　五是实行参保人员就医和定点医疗服务机构服务行为全程监控。要建立统一的医疗费用计算机稽核系统，采取人机结合方式，利用计算机数据处理能力，对参保人员的医疗信息进行比较分析，采取对照信息系统中的费用明细，在患者出院前对现有的纸质病历进行审核，检查费用与清单是否一致，化验、检查单是否齐全，病历书写是否符合医疗保险要求，是否合理用药、合理收费等进行稽核。参保对象也可通过终端系统自助查询药品、诊疗项目、住院清单、自付比例等进行实时查询，实现医保、参保患者对医疗机构的实时监督。并建立健全监督考核机制，组织工作人员对“两定”机构服务行为进行定期与不定期检查，不仅要深入病房接受参保患者的咨询，耐心解答有关医疗服务政策，还要检查、核对有无“挂床”、“冒名顶替”等现象，并将参保患者的意见及要求向医疗机构反馈。可以在定点医疗服务机构设置举报箱、就医服务程序栏，鼓励参保人员参与监督，发挥其监督作用。可以聘请懂医疗保险政策、责任心强的参保人员担任监督员，进行长期监督。

　　六是统一制定“两定”机构准入、退出办法。按照市场的运作规则，从行政管理入手转变为协议管理，把“两个两定”引入竞争机制，统一制定明确的医疗保险服务内容、服务要求等各项指标的准入和退出标准，将社会信誉好诚实守信的医疗机构纳入“定点”范围，严重违反医疗保险政策的定点医疗机构取消定点资格。要制定年度考核标准，将年度考核与年度费用结算挂钩，利用年度考核对“两定”机构是否有违规医疗行为进行严格考核，对违反医疗保险政策行为的给予警告及通报批评，扣减年度结算费用，情节严重的取消定点资格。要通过制度建设，让定点医疗机构的准入和退出均接受参保人员的监督和社会监督，形成良性的进入和退出机制。

　　七是加强医保稽查队伍建设。加强稽核经办人员的业务学习，提高专业素质，提高识别医保欺诈行为的敏锐度和洞察能力，树立管理就是提供服务的思想，不断增强服务意识，完善服务内容和手段。通过各种形式的培训，学习借鉴其他地区的先进管理模式，促使工作人员提高整体素质，建成一批能胜任医疗保险工作，可独挡一面的高素质医疗保险稽查队伍。