丹阳市医疗救助办法

 

第一章  总  则

 

第一条  为进一步完善医疗救助制度，最大限度减轻困难群众基本医疗支出负担，根据《江苏省社会救助办法》（省政府令第99号）、省政府办公厅《关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》（苏政办发〔2015〕135号）等文件精神，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条  本办法所称医疗救助适用于丹阳市域范围，指通过公共财政、福彩公益金、社会捐助等多渠道筹集资金，以资助参加基本医疗保险、补助或减免医疗费用等方式，对个人负担较重的困难群众给予医疗费用补助。

　　第三条  医疗救助遵循以下原则：

　　（一）托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷；

　　（二）以住院和大病救助为主，兼顾门诊；

　　（三）个人自救、社会帮扶与政府救助相结合；

　　（四）救助标准与经济社会发展相适应。

第四条 医疗救助工作机制

建立医疗保险、医疗救助、慈善助医相衔接的机制，参保人员发生符合医疗保险制度规定的医疗费用，先享受医疗保险待遇，再实行医疗救助，最后由慈善助医对特定对象的医疗费用进行再救助。

建立医疗救助综合考核机制，科学评价医疗救助工作绩效。对在医疗救助工作中作出显著成绩的单位、个人，按照有关规定给予奖励。

 

第二章  医疗救助对象

 

    第五条 具有本市户籍的下列对象属于医疗救助对象：

（一）城乡居民最低生活保障家庭成员（以下称低保人员）；

（二）特困供养人员；

（三）临时救助对象中的大重病患者（以下称临救大重病患者）；

（四）享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工（以下称精减老职工）；

（五）民政部门核定的生活困难无工作单位且无固定收入的残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、参战参核人员（以下称重点优抚对象）；

（六）总工会核定的特困职工家庭；

（七）享受政府基本保障的孤儿（以下称孤儿），监护人监护缺失的儿童、监护人无力履行监护职责的儿童（以下称困境儿童）；

（八）享受计划生育特殊困难家庭特别扶助金的对象（以下称特扶人员）；

（九）享受无固定收入重残、一户多残、依老养残救助待遇的困难残疾人（以下称重残人员）；

（十）本市建档立卡人员中除以上医疗救助对象的其他特殊困难对象（以下称其他特殊困难人员）；

以上（一）至（七）类人员为重点医疗救助对象，（八）和（九）类人员为一般医疗救助对象，(十)类人员为其他医疗救助对象。同一人员具有两种或两种以上身份时，就高核定医疗救助对象类别。

第六条 医疗救助对象取得身份和丧失身份时的认定

（一）取得身份时的认定。符合本办法规定，取得医疗救助对象身份的人员，自取得相应对象身份后即享受医疗救助待遇；在住院治疗期间取得医疗救助对象身份的，当次住院起即可按相应医疗救助类别享受医疗救助待遇；对未参加基本医疗保险的医疗救助对象，由救助对象相关部门通知社保中心为其办理参保，次年起享受医疗救助待遇。

（二）丧失身份时的认定。医疗救助对象丧失相应对象身份的，原则上次月起不再享受医疗救助待遇；医疗救助对象住院治疗期间丧失身份的，当次住院仍按原医疗救助对象类别享受医疗救助待遇。

 

第三章  医疗救助方式和标准

 

　　第七条  医疗救助方式：

　　（一）资助参保。对医疗救助对象（临救大重病患者除外）参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分由医疗救助基金给予全额资助，保障其获得基本医疗保险服务。医疗救助对象自行参加职工医保的，不资助参保费用，但予以纳入医疗救助。

　　（二）医疗费用补助。对医疗救助对象经基本医疗保险等各类保险报销后，符合规定的个人自负费用给予补助。包括：

　　1．住院补助。

2．慢特病人员门诊补助。慢特病病种与医疗救助对象个人参加的基本医疗保险险种所对应的政策规定的病种相一致。

3.普通疾病人员门诊补助。补助范围为低保人员、特困供养人员和孤儿。以后根据本市经济发展和财力情况，可适当扩大门诊补助范围。

（三）医疗费用减免。医疗救助对象在本市医疗救助定点医疗机构就诊的，根据有关规定适当减免部分医疗费用。

第八条  医疗救助标准

（一）住院补助：医疗救助对象在本市医疗救助定点医疗机构发生的符合医保支付范围的住院医疗费用，经基本医疗保险等各类保险报销后，个人自负部分按一定比例、一定限额给予救助。

1.重点医疗救助对象中的特困供养人员、孤儿，按100%的比例给予救助，年度最高救助限额为居民医保封顶线的50%。

2.其他重点医疗救助对象，按70%的比例给予救助，年度救助最高限额为居民医保封顶线的50%。

3.一般医疗救助对象，按50%的比例给予救助，年度救助最高限额为居民医保封顶线的50%。

4.其他医疗救助对象，按50%的比例给予救助，年度救助最高限额为1万元。

（二）慢特病人员门诊补助：医疗救助对象中的慢特病人员在本市医疗救助定点医疗机构发生的符合医保支付范围的门诊医疗费用，经基本医疗保险等各类保险报销后，其个人自负部分按一定比例、一定限额给予救助。

1.重点医疗救助对象中的特困供养人员、孤儿，按100%的比例给予救助，年度救助最高限额为1000元。

2.其他重点医疗救助对象，按70%的比例给予救助，年度救助最高限额为800元。

3.一般医疗救助对象，按50%的比例给予救助，年度救助最高限额为500元。

4.其他医疗救助对象，按50%的比例给予救助，年度救助最高限额为400元。

(三)普通疾病人员门诊补助：低保人员、特困供养人员和孤儿中的普通疾病人员在本市医疗救助定点医疗机构发生的符合医保支付范围的门诊医疗费用，经基本医疗保险等各类保险报销后，其个人自负部分按70%的比例给予救助，年度救助最高限额为400元。

（四）对确需跨县域异地医疗机构（医保定点）住院治疗的医疗救助对象，须履行转诊手续。其异地住院合规医疗费用经基本医疗保险等各类保险报销后，符合规定的个人自负部分按50%的比例给予救助，年度救助最高限额为2万元。

第九条 医疗救助对象持本人身份证、社会保障卡（或医保卡）以及经年度审核的相关证件在本市医疗救助定点医疗机构就诊时，免收住院押金，及时给予救治。

第十条  医疗救助对象住院和门诊医疗费用，经基本医疗保险等各类保险报销和医疗救助后的个人负担部分还较重的，经市慈善总会审核后，对符合条件的进行慈善救助。

第十一条  医疗救助标准随经济社会的发展，由市民政、财政部门适时提出调整建议，经市政府批准后公布实施。

第十二条  鼓励和引导社会团体、社会组织、商业保险参与医疗救助，开展多种形式的医疗互助活动。积极探索在民生保险中增加疾病保险项目。

第十二条  以下医疗费用不属于医疗救助范围：

（一）在非医疗救助定点医疗机构发生的费用；

（二）因酗酒、醉酒造成的医疗费用；

（三）因自伤、自残、自杀，以及其他因故意伤害造成的医疗费用；

（四）因打架斗殴等违法违规所致伤害造成的医疗费用；

　　（五）有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、工伤事故等造成的医疗费用；

（六）其他不符合规定支付范围的。

 

 

 

 

第四章  医疗救助资金筹集和管理

 

第十三条  医疗救助资金按照政府主导、制度互联、社会参与、收支平衡的原则，根据救助需要和财力状况，通过公共财政预算、福彩公益金、社会各界捐赠等渠道进行筹集，并纳入财政专户，实行专账核算，专项管理。

（一）市级财政按本市常住人口每人每年15元的标准在每年预算中安排专项资金；

（二）市民政部门每年从留成的社会福利彩票公益金中，安排10%的资金（年度安排不足200万元，按200万元补足）；

（三）上级财政补助的医疗救助专项经费；

（四）由公民、法人、社会组织和团体等捐助的资金；

（五）医疗救助资金的利息收入；

（六）按规定可用于医疗救助的其他收入。

第十四条  医疗救助基金根据经济社会发展和医疗消费水平，以及医疗救助基金支出情况，进行适时调整。需要调整时，由市民政、人社、医保部门会同财政部门提出意见，报市政府批准后实施。

第十五条  市医保部门应当根据医疗救助工作的进展情况，定期向市财政部门报送医疗救助资金用款计划，市财政部门根据核准的用款计划，及时足额将资金拨付医保部门，由医保部门及时将资金支付到医疗机构及救助对象。医疗救助资金使用情况，每年向社会公布，接受社会监督。

 

第五章  医疗救助资金结算程序

 

　　第十六条  资助参保程序按照市政府有关政策和规定执行。市民政部门和人社部门确认后，将符合救助条件的医疗救助对象人数、参保资助标准及所需资金总量报送给市财政部门审核拨付。

第十七条  即时救助费用结算：

（一）除临救大重病患者之外的住院部分的医疗救助与基本医疗保险同步结算。住院费用通过基本医疗保险同步结算平台，根据救助对象名单，由医疗救助定点医疗机构实行一站式即时结算。

　　（二）医疗救助对象应持身份证和社会保障卡（或医保卡）到医疗救助定点医疗机构就医，结算时扣除基本医疗保险等各类保险报销费用、医疗救助费用，救助对象只需与医疗救助定点医疗机构结清个人应承担医疗费用。

（三）医疗救助定点医疗机构所垫付的医疗救助资金，由市医保部门在规定期限内审核后，向市财政部门提出支付申请，财政部门直接支付或委托医保部门支付给定点医疗机构。

财政部门可采取先行支付方式，向定点医疗机构提供一定额度的预付资金，主要用于代缴医疗救助对象的住院押金，方便救助对象看病就医。

第十八条  事后救助费用结算。门诊部分、临救大重病患者的住院部分，年底根据年度自负医疗费用情况进行一次性救助。

因特殊情况医疗救助未能与基本医疗保险同步结算的，医疗救助对象在治疗结束后的规定期限内可向市医保部门提出医疗救助申请，并提供身份证、社会保障卡（或医保卡），以及基本医疗保险、大病保险的补偿审核表或结算单（医疗费用发票）等能够证明政策范围内医疗费用的有效凭证。

第十九条  医疗救助对象跨年度申请事后救助的，应在次年1月31日前提出申请，当次医疗救助金额计入次年度额度内。

 

第六章　组织与实施

 

第二十条　市政府设立市医疗救助工作领导小组，由市民政部门牵头负责，相关职能部门参加。

第二十一条　各职能部门在市医疗救助工作领导小组统一领导下，按照各自职责分工，认真组织实施医疗救助工作，确保协调高效运转。

　　（一）市民政部门负责医疗救助政策拟定和宣传，对医疗救助对象进行动态管理和统计；对民政医疗救助对象进行资格认定，对新取得、丧失医疗救助资格的人员信息及时调整。

    （二）市总工会负责年度《特困职工证》资格认定，对新取得、丧失医疗救助资格的人员信息及时调整。

（三）市卫生计生部门负责定点医疗机构执行医疗救助政策的落实、检查和监督管理，规范医疗服务行为，提高服务质量；负责特扶人员救助资格的认定，对新取得、丧失医疗救助资格的人员信息及时调整。

（四）市农委负责对建档立卡人员的资格认定，对新取得、丧失医疗救助资格的人员信息及时调整。

　（五）市残联负责困难残疾人员身份的认定。

　　（六）市财政部门负责医疗救助资金的管理工作，审核资助参保资金和拨款申请，及时拨付医疗救助资金。会同有关部门制定医疗救助基金管理办法。

　　（七）市人社部门负责医疗救助对象的缴费参保手续，确保医疗救助对象按市政府有关规定及时参加基本医疗保险。

（八）市医保部门负责全市医疗救助与医保系统同步结算平台的建设与维护，及时更新结算平台中的医疗救助对象信息。负责医疗救助对象的医疗费用审核、支付及财务统计等工作，实现医疗救助信息资料与有关部门共享。

（九）市审计部门要加强对医疗救助资金的筹集、管理、使用和救助情况的审计，确保专款专用，杜绝挤占挪用等现象的发生。

（十）市监察部门要加强对医疗救助各相关部门履职情况的再监督，确保医疗救助规范、高效、有序运行。

　　第二十二条　医疗救助对象应当在市医保部门确定的医疗救助定点医疗机构就诊、购药。承担医疗救助职责的定点医疗机构应当在基本医疗保险规定的范围内，按照本市社会医疗保险用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录以及本办法对医疗救助对象的减免等有关规定，为医疗救助对象提供优质服务。

 

第七章　监督与处罚

 

　　第二十三条　医疗救助管理机构和职能部门，定点医疗机构和医疗服务人员，医疗救助对象等，均应当接受社会各界的监督。

　　第二十四条　医疗救助要按照公开、公平、公正的原则，实行医疗救助公示制度，定期向社会公布医疗救助资金的筹集和使用情况，接受有关部门和社会监督。

　　第二十五条　对骗取医疗救助资金的单位和个人，要如数追回款数，依法处理。

　　第二十六条　医疗救助定点医疗机构和医疗服务人员，在医疗救助的诊断、治疗、处方等过程中，有弄虚作假、徇私舞弊等骗取医疗救助资金行为的，由医保机构追回违规的资金，并会同卫生计生部门依法处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第二十七条　对侵占、挪用医疗救助资金的机构，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员由所在单位或主管机关依法处理；造成损失的，依法给予赔偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第二十八条　医疗救助经办机构及工作人员因工作失职或徇私舞弊、滥用职权造成医疗救助资金流失的，应当对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

 

第八章　附　则

 

　　第二十九条　本办法由市民政、人社、医保部门负责解释。

　　第三十条　本办法自2018年1月1日起实施，《丹阳市医疗救助办法》（丹政发〔2006〕61号）同时废止。

 

丹阳市人民政府办公室                   2017年10月18日印发