根据国家、省、市关于职工医保门诊共济保障机制改革的工作部署，2022年10月31日，镇江市人民政府办公室出台了《关于印发建立健全镇江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（镇政办发〔2022〕73号），（以下简称《通知》），于2023年1月1日起在全市统一实施。现就相关问题解读如下：

一、出台《通知》的背景是什么？

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是贯彻落实国务院和省政府作出的重大决策部署。国务院办公厅和省政府办公厅分别印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号），明确要求实施增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等措施，进一步完善职工基本医疗保险制度，建立健全互助共济、责任共担机制，提高医保基金使用效率。

二、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

随着社会经济的发展，个人账户的局限性逐步凸显，由于以往个人账户是个人积累式的模式，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间个人账户也不能共用。对于年轻人来说，这个钱放在个人账户上逐渐在贬值，对于老年人来说，去医院比较多，这个钱又不够用。所以怎样激发它的使用效率，就是改革所要解决的问题。

三、门诊共济改革的主要变化是什么？

此次改革主要的变化，一方面是调整个人账户划入比例。单位缴费的部分不再划入个人账户，这部分钱用来提高普通门诊的统筹待遇，包括门诊特殊病的统筹待遇。另外一方面，是扩大个人账户的使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。还可以用于参保人员参加长期护理保险的个人缴费，以及用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

四、“共济”的内涵是什么？

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，大池子；二是个人账户。这次建立门诊共济保障机制主要是两个“共济”，一个“大共济”，一个“小共济”。“大共济”是指建立门诊共济保障机制，在全市职工医保参保人群范围内实行共济保障；“小共济”是指个人账户家庭范围内共济。

五、“大共济”和“小共济”分别可以发挥什么作用？

从“大共济”看，通过调整统筹基金和个人账户计费结构后，统筹基金力量得以增强，统筹基金共济范围得以扩大，可以提高职工医保的社会共济保障水平。从“小共济”看，个人账户的使用范围扩展至家庭成员，可以提高职工医保的家庭共济保障水平。

六、门诊共济保障机制改革对本市的医保报销模式有何影响？

门诊和住院均从原来的“三段式”改为“两段式”保障模式，个人账户不再直接参与支付费用，而是用于个人自付抵扣。参保人首次就医直接进入门诊自付段，实际待遇大幅度上升。

七、参保人员门诊费用如何报销？

参保人员的门诊治疗列入门诊共济保障范围。本市门诊共济保障采用“两段式”保障模式，即自付段和共付段。年度内发生的门诊基本医疗费用，直接进入门诊自付段，由个人自付；超出门诊自付段标准以上费用，由统筹基金和个人按比例共付。门诊自付段和共付段都可由个人账户资金抵扣个人自付部分。

八、2023年门诊统筹起付标准是多少？

门诊起付标准大幅降低，从目前的在职2000元，退休1200元，降低到在职800元，退休500元。

新职工医保政策门诊医保待遇表

举例：在职参保人员小张，36岁，年缴费基数为51000元，往年账户无结余。因为腰间盘突出去练湖社区卫生中心门诊就诊，共发生门诊费用8000元。

1.原来的医保报销政策：

（1）当年账户报销1530元（原账户划入为3%，51000×3%=1530元）；

（2）门诊自付段为2000元，需个人现金自付；

（3）共付段：总费用8000元-个人账户1530元-自付段2000元=4470元，再按全省最高基层报销比例90%报销，4470元×90%=4023元，个人现金自付4470×10%=447元；

原政策，小张医保报销费用为1530元+4023元=5553元，个人现金自付2000元+447元=2447元。

2.现在的医保报销政策：

个人账户按2%划入为51000×2%=1020元。为计算方便，预设账户余额为参保人全年账户余额。

（1）直接进入门诊自付段，门诊自付段大幅度下降为800元，可用个人账户资金抵扣；

（2）共付段：总费用8000元-自付段800元（用个人账户抵扣）=7200元，再按90%的基层报销比例，7200×90%=6480元，个人现金自付7200×10%=720元（用个人账户剩余的220元抵扣部分），小张只需再现金自付500元；

新政策，小张医保报销费用为800元+6480元＋220元=7500元；个人只要现金自付500元。

3.综合以上计算对比：新政策可多报销1947元，小张个人现金自付也少了1947元。

如果是退休人员门诊，当年账户高于在职人员，门诊起付标准仅为500元，大大低于在职人员标准，个人负担更轻。

九、我市门诊待遇和2022年之前的门诊待遇相比如何？

本次政策调整后，我市门诊待遇和之前的门诊待遇相比，参保人员个人负担大幅降低，主要体现为起付标准的降低与门诊统筹报销比例的提高。

门诊起付标准大幅降低，从目前的在职2000元，退休1200元，降低到在职800元，退休500元。

门诊统筹报销比例大幅提高，以本市三级医疗机构为例，在职人员统筹报销比例由原来的50%提高到60%，提高了10个百分点；同时将待遇支付向退休人员倾斜，退休人员统筹报销比例由原来的50%提高到65%，比在职人员统筹报销比例高5个百分点。

十、参保人员住院费用如何结算？

本市住院统筹采用“两段式”保障模式，即自付段和共付段。年度内发生的住院基本医疗费用，直接进入住院自付段，由个人自付；超出住院自付段标准以上费用，由统筹基金和个人按比例共同支付。住院自付段和共付段都可由个人账户资金抵扣个人自付部分。

十一、 2023年住院统筹起付标准是多少？

在职人员首次住院统筹起付标准，按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构，分别为1200元、800元及400元。年度内第二次住院的，统筹起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%；第三次住院起，免除统筹起付标准。退休人员的住院统筹起付标准为在职人员标准的50%。各级别医疗机构首次住院统筹起付标准较上年均下降400元，参保人员负担进一步减轻。

新职工医保政策住院医保待遇表

举例：在职参保人员李某，49岁，年缴费基数51000元，往年账户无结余。因为病情需要，12月20日在丹阳市妇幼保健院住院就诊，共发生住院费用12000元。

1.原来的医保报销政策：

（1）当年账户报销2040元（原账户划入为4%，51000×4%=2040元）；

（2）首次（二级）住院统筹起付标准为1200元，需要个人现金自付；

（3）共付段：总费用12000元-个人账户2040元-自付段1200元=8760元，再按在职85%报销，8760元×85%=7446元，个人现金自付8760×15%=1314元；

原政策，李某医保报销费用为2040元+7446元=9486元，个人现金自付1200元+1314元=2514元；

2.现在的医保报销政策：

个人账户按2%划入为1020元。为计算方便，预设账户余额为参保人全年账户余额。

（1）直接进入住院自付段，二级医院住院自付段下降为800元，可用个人账户抵扣；

（2）共付段：总费用12000元-自付段800元（用个人账户抵扣）=11200元，再按在职85%报销，11200×85%=9520元，个人现金自付11200×15%=1680元（用个人账户剩余的220元抵扣部分），李某只需再现金自付1460元；

新政策，李某医保报销费用为800元+9520元＋220元=10540元；个人只要现金自付1460元。

3.综合以上计算对比：新政策医保可多报销1054元，个人也少现金自付了1054元。

如果是退休人员住院，当年账户高于在职人员；住院起付标准仅为400元，大大低于在职人员标准，个人负担更轻。

十二、改进个人账户计入办法后，个人账户划账标准是多少？

按照国务院办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和江苏省政府办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）文件规定，2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金（灵活就业人员参照在职职工执行，个人账户按本人参保缴费基数的2%计入，剩余缴费部分计入统筹基金）；退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入。2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

十三、单位缴费部分不再划入个人账户，统筹到医保基金中，有什么影响？

参保人员在就医时有一些本来可以在门诊解决的，变成了住院，浪费了医疗资源，也造成了医保基金的不合理支出。所以，相应提高门诊保障水平，是医保改革一个大的方向。提高了门诊的报销水平，一方面减轻老百姓看门诊的负担，另一方面减少个人账户的结余问题。当然，已经结余的部分是不会动的，新增的门诊统筹资金来源于单位缴费划拨个人账户那一部分。

十四、门诊共济保障机制改革实施后，我省的个人账户划拨水平与其他省份相比如何？

在《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）中提出“改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。”

国内其他省份，大都规定，退休人员个人账户划入额度为基本养老金平均水平的2%。江苏省规定从2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。江苏省规定的退休人员划账标准是略高于其他省份的。

十五、什么是个人账户家庭共济使用？

个人账户家庭共济使用，是指职工医保个人账户的历年结余资金，从仅限职工本人使用，拓展到可以给配偶、父母及子女等家庭成员使用。

十六、此次门诊共济改革对个人账户家庭共济使用有何规定？

此次改革对个人账户使用范围进行进一步规范。将参保人员当年账户和往年账户合并为个人账户，在原镇江市个人账户使用范围的基础上，按照省文件要求，进一步拓展了使用范围，提高了个人账户家庭共济能力。

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户资金也可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等的个人缴费，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

十七、个人账户不可以支付的范围有哪些？

   个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

十八、家庭共济后是不是指个人的社保卡（或医保卡）可以给家里人用？

不是的。家庭共济后，参保人仍用自己的社保卡（或医保卡）就医或者购药，享受本人的职工医保或城乡居民医保待遇。

十九、门诊共济改革后，个人账户还可以在定点零售药店进行购药吗？

可以，个人账户仍旧可以用于支付参保人在定点零售药店发生的购药费用。同时支持外配处方在定点零售药店结算和配药。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊统筹保障范围。建立处方流转平台，参保人员在定点零售药店发生的政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致。

二十、《通知》对缴费年限与待遇享受有什么新的规定吗？

为保障新参保人员政策待遇的公平性，原缴费年限不足5年的基金支付最高限额规定不再执行。并且按照省文件规定，进一步完善首次以灵活就业人员身份参加职工医保的待遇等待期。  

二十一、《通知》对进一步完善职工医保门诊共济保障机制出台了哪些配套措施？

一是加强医保基金监督管理。运用大数据、人工智能等技术对违法违规医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。

二是优化医药服务管理和医保公共服务。通过建立健全谈判药品带量采购、“双通道”用药保障机制等措施，发挥门诊共济保障机制作用和改革系统集成作用。

三是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。结合各医疗机构门诊医疗服务特点，探索创新不同的付费方式，推动门诊医保支付方式改革与门诊共济保障机制相衔接。