2023年5月19日丹阳市医疗保障局在丹阳市人民医院召开全市一级及以上定点医院基金监管工作会议。

解读《丹阳市基本医疗保险意外伤害医疗费用医保直接结算经办规程》。明确我市定点医院医保直接结算意外伤害的支付范围，明确医保部门、定点医院的工作要求以及监督管理责任。维护公民医疗保障合法权益，提升群众享受医保待遇便捷性，提高医保精细化管理水平。

附件：定点医院医保直接结算适用下列情形：

(一) 凡在家庭日常生活、生产劳动过程中受到意外伤害的。 如: 机械致伤、自行摔伤、被动物伤害等无第三人责任的医疗费用；

(二) 因无法抗拒的自然灾害(如台风、洪水、塌方等)致伤的；

(三) 本人正常驾驶交通工具（非机动车）发生单方事故,负全部责任的；

(四) 患者因身体不适致伤,但该次住院未对原发病进行相关诊疗,只对本次外伤进行治疗,且无第三方责任人的；

(五) 定点医院对符合医保直接结算的意外伤害患者出院后出现的术后感染(可排除医疗事故所致的感染)和康复理疗的；

(六)对于未遭受突发外力伤害的病理性骨折、慢性劳损引起的半月板损伤等情况的。

分类解读医疗机构内重点领域存在违规使用医保基金情况。要求定点医疗机构参照省级“负面清单”及2022年度省级重点监督检查部分违规问题（镇江市），尤其是对涉及违规问题的重点领域（心内科、骨科、血液净化科、口腔科）进行自查自纠并以书面形式上报。

市医保中心主任王平作总结发言，解读国家2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案。要求我市一级及以上定点医疗机构把自查自纠工作落到实处，从源头严厉打击各类欺诈骗保行为。