各相关单位：

根据《江苏省职工生育保险规定》（省政府令第94号）、《关于贯彻<江苏省职工生育保险规定>的通知》（镇政办发〔2014〕197号）文件精神，结合本市实际，现就本市机关事业单位职工生育保险的有关事项通知如下：

一、参保范围

本市行政区域内的机关、事业单位及其职工应当参加本市机关事业单位职工生育医疗保险。

二、基金征缴和管理

参保单位按照本单位职工工资总额的0.5%缴纳职工生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。工资总额申报口径按职工基本医疗保险征缴有关规定执行，与职工基本医疗保险费合并征收。基金实行专户管理、专项核算、专款专用。

三、生育保险待遇

结合《关于统一全市职工生育保险待遇标准的通知》（镇人社发〔2015〕62号）文件精神，明确如下：

（一）享受待遇的对象

符合国家计划生育政策的以下三类对象

1.第一类对象：参加本市机关事业单位生育保险的育龄妇女。

2.第二类对象：本市机关事业单位男职工未就业配偶（本人未参加生育保险、职工医保）。

3.第三类对象：未参加生育保险，但以个人身份参加本市职工医保的育龄妇女。

（二）待遇支付标准

1.按定额标准支付部分

①一次性营养补助

用人单位为职工连续缴费生育保险金满10个月，其女职工生育或妊娠满7个月引产的，发给一次性营养补助，参照标准为上年度全市非私营单位在岗职工年平均工资（简称“社平工资”）的2%。

②生育津贴

机关事业单位职工的生育津贴发放办法由镇江市另行制定。

2.定额标准内按实支付部分

①产前检查

 

 

②流产、引产

③计划生育手术

④分娩住院费用（包括住院期间诊治生育引起的并发症、合并症）按定点医院等级、分娩类别设定定额标准。

3.说明

①产前检查、流产、引产、计划生育手术、分娩住院的医疗费用实行定额标准内按符合规定的实际费用支付。

②所发生的费用凭医院以自费方式开具的发票和相关医疗资料到医保中心一次性汇总结算，已按医保刷卡结算的费用不予重复结算。

③产前检查、流产、引产、计划生育手术、分娩住院的支付范围按《江苏省基本医疗保险、工伤、生育保险药品目录》、《江苏省生育保险诊疗项目和医疗服务设施及支付标准（试行）》等有关规定执行。

④第一类对象发生符合规定的产前检查、流产、引产、计划生育手术以及分娩住院费用，按待遇支付标准执行。在境外生育者（仅限第一类对象），只享受一次性营养补助。

⑤第二类对象发生符合规定的产前检查、流产、引产、计划生育手术以及分娩住院费用，按待遇支付标准的50%执行，不享受一次性营养补助和生育津贴待遇。

⑥第三类对象发生符合规定的产前检查、流产、引产、计划生育手术以及分娩住院费用，按职工医保的相关待遇在职工医保系统结算（执行生育保险目录），不享受一次性营养补助和生育津贴待遇。

⑦在外地医保定点医院住院分娩的，按相应对象的待遇执行。

 (三)生育费用的结算流程

1.审核相关资料

①审核生育保险参保对象医保卡及相关证件（准生证、出生证、结婚证），区分对象，并核对其生育待遇起止时间。

②医疗相关资料：医疗费用发票、出院记录（或门诊病历）、明细清单等。

2.结算

①按定额标准支付部分

 “一次性营养补助”无需提供医疗发票，按定额标准支付。

②定额标准内按实支付部分

ⅰ “产前检查”、“流产、引产”、“计划生育手术”需审核并留存医疗发票和相关医疗资料后，实行定额标准内按符合规定的实际费用支付。

ⅱ 分娩住院费用（包括住院期间诊治生育引起的并发症、合并症）按定点医院等级、分娩类别，审核住院发票、明细清单，对符合规定的费用，在定额标准内按实结算。

③分娩住院期间诊治非生育引起的并发症、合并症费用可按职工医疗保险相关待遇由职工医保给予结算。

④结算封面见附表

四、本通知自2015年7月1日起执行。

附表：职工生育保险报销封面

 

 

 

 

 

 

 

丹阳市医疗保险管理中心

二〇一五年九月二十八日