赵某，职工医保参保人员（在职），已申报门诊特殊病。2024年11月个人现金支付的合规费用累计已达6000元，12月1日其在门诊治疗特殊病产生合规医疗费用3000元，统筹基金支付2700元[3000*0.9]，大病保险基金支付180元[(3000-2700）*0.6]，合计报销2880元。2025年1月1日该参保人第一次因特殊病发生合规门诊医疗费用3000元，统筹基金支付1980元[（3000-800）*0.9]，大病保险基金支付0元，合计报销1980元。“为什么报销变少了？”

我市2025年的医保报销政策与2024年基本一致，导致赵某实际报销金额减少主要有两个原因，解释说明如下：

一是职工医保门诊统筹基金起付段重新累计。2023年起职工医保门诊统筹采用“两段式”保障模式，即个人自付段（俗称起付段）和共付段。年度内发生的合规门诊医疗费用，直接进入起付段，由个人自付；超过起付标准以上费用，由统筹基金和个人按比例共付。个人自付段和共付段个人按比例支付部分均可由个人账户资金抵充。门诊起付标准一年一累计，在职人员为800元，退休人员为500元。

二是大病保险起付段重新累计。大病保险是指参保人员年度内由个人现金支付的符合规定的门诊和住院基本医疗费用，6000元以上部分由大病保险基金按比例支付，即职工大病保险起付标准为6000元；起付标准-6万元内的，由大病保险基金支付60%；累计超过6万元的，由大病保险基金支付70%。参保人员在职时累计缴费年限超过最低缴费年限（男25年、女20年），每增加一年，医保退休后的职工大病保险基金支付比例提高1个百分点，最高不超过5个百分点，即由60%、70%分别提高至最高65%、75%。

进入新的年度，医保的起付段和限额等均重新计算。各位参保人就医时只需正常刷卡结算，超过统筹基金起付标准或大病保险起付标准后，便可自动享受相应的基金支付待遇。如果门诊特殊病和双通道药品登记到期了，但仍符合相应条件的，需要及时重新申请。