丹阳市职工生育保险热点问答

1.什么是生育保险？ 

答：国家立法实施的，由用人单位缴纳保险费，其职工按照国家规定享受生育保险待遇的一项社会保险制度。

2.哪些人群应当参加生育保险？ 

答：本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会组织以及有雇工的个体工商户及其职工（含个体工商户招用的雇工）。在本市行政区域内用人单位就业的外国人参照执行。

3.职工生育保险缴费标准是多少？ 

答：用人单位按照本单位职工工资总额的0.5%缴纳职工生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。

4.生育保险待遇包括哪些？

答：生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。

生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。

5.参保职工需满足什么条件可享受生育保险待遇？

答：职工生育或计划生育手术时及提交报销申请时均处于参保缴费状态，并且参加生育保险连续缴费满10个月。

6.职工生育保险医疗费用待遇有哪些？ 

答：（1）产前检查：产前检查费定额标准为1000元。其中妊娠不满3个月流产的，检查费用为300元；妊娠满3个月不满7个月流产、引产的，检查费用为500元；妊娠满7个月及以上引产的，检查费用为1000元。

（2）分娩住院：医保经办机构与生育保险定点医疗机构按病种按不同等级医院定额结算标准支付参保职工分娩住院费用如下：

定点医疗机构 顺产（含助娩产） 剖宫产

三级 3700元 5400元

二级 3100元 4800元

一级 2700元 4000元

（3）因生育而引起的流产、引产：妊娠不满2个月流产的为300元，妊娠满2个月不满3个月流产的为600元，妊娠满3个月不满7个月流产、引产的为1500元，妊娠满7个月引产的为2000元。

（4）计划生育手术：放置宫内节育器、取出宫内节育器和经宫腔镜取环术分别为300元、300元和2000元；避孕药皮下埋植术或取出术为300元；输卵管结扎术为800元，输精管结扎术为800元；输卵管复通术为1000元，输精管复通术为1000元；人工流产或引产术参照因生育而引起的流产、引产医疗费用结算标准执行。

（5）职工未就业配偶按照分娩住院规定的医疗费用标准的50%享受生育的医疗费用待遇（不含产前检查费、一次性营养补助费）。

定点医疗机构 顺产（含助娩产） 剖宫产

三级 1850元 2700元

二级 1550元 2400元

一级 1350元 2000元

未就业配偶已经参加基本医疗保险的，应按照基本医疗保险规定享受生育的医疗费用待遇，生育保险基金不再支付。

（6）领取失业金人员生育费用以及计划生育费用，参照生育保险参保职工的生育费用及计划生育费用标准定额支付。

（7） 自由职业者参保人，不缴纳生育保险，发生的生育符合规定的医疗费用，不由生育保险报销，参照普通疾病由医院医保办审核盖章后（异地除外）至医保经办机构办理报销。

（8）城乡居民基本医疗保险参保人员发生的符合计划生育规定的生育费用，按平产（即顺产）1000元（含产前检查费用）、剖宫产1200元（含产前检查费用）的标准支付。

7.一次性营养补助报销标准是什么？ 

答：职工生育或者妊娠满7个月引产的，发给一次性营养补助，标准为统筹地区上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。

8.生育津贴报销标准是多少？ 

答：生育津贴由医疗保险经办机构发放给用人单位，按照国家有关税收政策，生育津贴免征个人所得税。报销标准为职工所在用人单位上年度全体职工月平均工资/30*相应的生育津贴天数。职工在产假或者休假期间按照以下标准享受生育津贴：

（1）符合政策规定生育的，享受158天的生育津贴，其中难产的，增加15天的生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的生育津贴；

（2）妊娠不满2个月流产的，享受20天的生育津贴；妊娠满2个月不满3个月流产的，享受30天的生育津贴；妊娠满3个月不满7个月流产、引产的，享受42天的生育津贴；妊娠满7个月引产的，享受98天的生育津贴；

（3）实行输卵管结扎手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管结扎手术的，享受7天的生育津贴；

（4）实行输卵管复通手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管复通手术的，享受14天的生育津贴；

（5）放置或者取出宫内节育器的，享受2天的生育津贴；

（6）符合国家和省有关规定享受护理假的，享受15天的生育津贴。

9. 生育保险参保女职工，如何享受生育保险待遇？ 

答：一是市内生育：参保女职工生育入院时凭社会保障卡在生育医疗机构办理生育备案登记，出院结账时直接结算符合规定的生育的医疗费用。产假结束后，可至医保服务大厅办理产前检查费、一次性营养补助费、生育津贴的报销（所需材料：社会保障卡、单位对公账号（盖章）、《出生医学证明》、生育服务证明、门诊产检费自费发票、费用清单、出院小结）。若生育前未办理生育备案登记的，参保女职工产假结束后携带社会保障卡、单位对公账号（盖章）、《出生医学证明》、生育服务证明、住院生育发票、门诊产检费自费发票、费用清单、出院小结至医保服务大厅办理生育的医疗费、产前检查费、一次性营养补助费和生育津贴的报销。二是异地生育：参保女职工产假后携带社会保障卡、单位对公账号（盖章）、《出生医学证明》、生育服务证明、住院生育发票、门诊产检费自费发票、费用清单、出院小结至医保服务大厅办理生育的医疗费、产前检查费、一次性营养补助费和生育津贴的报销。

10.生育保险参保男女职工双方都参加生育保险，是否可以同时报销生育费用？ 

答：只能在女方报销生育费用。  

11.生育保险参保男职工配偶（配偶生产时在镇江本地或户籍所在地未就业，并且未参加任何形式的社会医疗保险）生育的医疗费用如何报销？ 

答：参保男职工在其配偶生产后携带社会保障卡（男职工）、生育服务证明、《出生医学证明》、住院生育发票、费用清单、出院小结及女方户籍地提供的未参保证明至医保服务大厅办理配偶生育的医疗费报销。

12.生育保险参保职工计划生育费用（放置/取出宫内节育器、流产、引产、避孕药皮下埋植或取出术、输卵管结扎/复通术、输精管结扎/复通术）如何报销？ 

答：参保职工计划生育手术后携带社会保障卡、现金结算的手术发票、费用清单、门诊病历或出院小结至医保服务大厅报销。

13.生育保险参保职工流产、引产的医疗费如何报销？

答：参保职工手术后携带社会保障卡、现金结算的手术发票、费用清单、门诊病历或出院小结至医保服务大厅报销。职工在异地发生的流产、引产费用，报销材料同本地。

14. 非生育的津贴待遇如何申领？ 

答：单位在职工休假结束后可至医保服务大厅办理。

职工计划生育的津贴：单位对公账号（盖章）、病历或出院小结。

男职工护理假津贴：单位对公账号（盖章）、生育服务证明、出院小结。

15. 生育津贴和产假工资可以重复领取吗？ 

答：不可以。生育津贴的功能是参保女职工享受产假期间的替代性工资收入，并不是对女职工发放生育补贴。生育津贴一般支付给参保职工所在单位，由单位向职工支付。根据《江苏省职工生育保险规定》有关规定，职工产假或者休假期间，享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资标准的，由用人单位予以补足；高于其产假或者休假前工资的标准的，用人单位不得截留。

16.生育费用报销时，若原始发票丢失，如何办理？ 

答：到医院复印发票的记账联（或存根联），加盖医院的财务章。

17.在境外和港澳台生育的参保女职工能否享受生育报销？ 

答：生育医疗费不报销，产检费（国内）、营养费和生育津贴可以正常享受。

18.宫外孕可以报销吗？ 

答：发生的宫外孕符合规定的医疗费用，不由生育保险报销，按照普通疾病在医保定点医疗机构结算，如因特殊原因无法结算的，由医院审核盖章后至医保经办机构办理报销。

19.医保账户钱用完了，产前检查费和生育医疗费用可以使用家庭共济账户支付吗？ 

答：按政策规定，生育保险支付后个人负担的产前检查费和生育医疗费用，可以使用家庭共济账户支付。

20.生育保险待遇举例

女职工康某就职于某企业并缴纳生育保险，于2024年2月在镇江市第一人民医院剖宫产生育一孩，发生产检总费用2750元，住院总费用10118元。于9月携带自费发票（包含产检和生育费用）、费用清单、出院小结、生育服务证、《出生医学证明》、单位对公账号（盖章）、社会保障卡至医保服务大厅办理生育保险报销。请问该职工可以享受哪些生育保险待遇？

（1）产前检查费用1000元；

（2）生育医疗费用5400元；

（3）一次性营养补助费2201.76元；

（4）生育津贴费用25915.4元（该单位上年度全体职工月平均工资为4494元，该职工剖宫产产假天数为173（158+15）天，故康某的生育津贴为4494/30*173=25915.4元）。

（5）若其配偶个人账户余额充足，可携带相关材料至医保服务大厅办理家庭共济报销，康某此次生育费用除生育保险报销后剩余的符合规定的自费费用6468元（产检费用2750-1000=1750元，住院费用10118-5400=4718元）可通过其配偶的家庭共济账户进行报销。